Abstrakt

Kongress für öffentliche Gesundheit 2018: Risikofaktoren für Bakteriämie bei schwer unterernährten Kindern mit Lungenentzündung und deren Folgen - Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid - Internationales Zentrum für Durchfallkrankheitsforschung

Abu Sadat Mohammad Sayeem Bin Shahid, Tahmeed Ahmed, KM Shahunja und Mohammod Jobayer Chisti

Problemstellung: Bakteriämie kommt bei schwer akut unterernährten Kindern (SAM) mit Lungenentzündung recht häufig vor und führt oft zu einem tödlichen Ausgang, insbesondere in Entwicklungsländern. In der medizinischen Literatur gibt es nur begrenzte Informationen zu den Risiken einer Bakteriämie bei SAM-Kindern mit Lungenentzündung. Wir haben die mit Bakteriämie verbundenen Faktoren und deren Ausgang bei Kindern unter fünf Jahren untersucht, die zur Behandlung von Lungenentzündung und SAM ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Methodik und theoretische Ausrichtung: In diese unübertroffene Fall-Kontroll-Studie wurden SAM-Kinder beiderlei Geschlechts im Alter von 0 bis 59 Monaten aufgenommen, die zwischen April 2011 und Juli 2012 mit Husten oder Atemnot und radiologisch nachweisbarer Lungenentzündung in das Dhaka Hospital des International Centre for Diarrheal Disease Research, Bangladesch (ICDDR, B) eingeliefert wurden (n=405). Diejenigen mit Lungenentzündung und Bakteriämie bildeten die Fälle (n=18) und zufällig ausgewählte SAM-Kinder mit Lungenentzündung ohne Bakteriämie bildeten die Kontrollen (n=54). Ergebnisse: Unter den Fällen wurde eine breite Palette bakterieller Erreger isoliert, von denen 13 (72 %) gramnegativ waren. Die Sterberate war unter den Fällen höher als unter den Kontrollen (28 % vs. 9 %), aber der Unterschied war nicht statistisch signifikant (p=0,111). In der logistischen Regressionsanalyse, nach Anpassung an potenzielle Störfaktoren wie fehlende DPT/orale Polio-/HIV-/Hepatitis-Impfung, Masernimpfung, Erbrechen und klinische Dehydratation (einige/schwer), hatten die SAM-Kinder mit Lungenentzündung sowie Bakteriämie häufiger eine Vorgeschichte ohne BCG-Impfung (95 % KI = 1,17–29,98) und litten häufiger an diastolischer Hypotonie (< 50 mmHg) (95 % KI = 1,01–12,86), nicht nur nach Korrektur der Dehydratation, sondern auch ohne. Schlussfolgerung und Bedeutung: Die Ergebnisse unserer Studie weisen darauf hin, dass eine Vorgeschichte ohne BCG-Impfung und das Vorliegen einer diastolischen Hypotonie ohne Dehydratation bei der Aufnahme unabhängige Prädiktoren für eine Bakteriämie bei SAM-Kindern mit Lungenentzündung sind. Die Ergebnisse zeigten, wie wichtig die Fortsetzung der BCG-Impfung ist, um Vorteile zu erzielen, die über die primären Vorteile hinausgehen. Hintergrund: Das Sterberisiko ist hoch, wenn Kinder mit Lungenentzündung zusätzlich an schwerer akuter Unterernährung (SAM) als Komorbidität leiden. Es gibt jedoch nur begrenzte veröffentlichte Informationen zu den Risikofaktoren für den Tod durch Lungenentzündung bei SAM-Kindern. Wir untersuchten klinisch identifizierbare Faktoren, die mit dem Tod von Kindern unter fünf Jahren in Zusammenhang stehen, die wegen Lungenentzündung und SAM ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Methoden: Für dieses unübertroffene Fallkontrolldesign wurden SAM-Kinder beiderlei Geschlechts im Alter von 0–59 Monaten untersucht, die zwischen April 2011 und Juli 2012 mit radiologisch nachweisbarer Lungenentzündung in das Dhaka Hospital des International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesch (icddr,b) eingeliefert wurden. Die SAM-Kinder mit tödlichem Ausgang stellten die Fälle dar (n = 35), und zufällig ausgewählte SAM-Kinder mit tödlichem Ausgang stellten die Kontrollgruppe dar (n = 105).Ergebnisse: Das mediane Alter (Interquartilsabstand) (Monate) war bei den Fällen und den Kontrollen vergleichbar [8,0 (4,9, 11,0) vs. 9,7 (5,0, 18,0); p−=−0,210)]. In der logistischen Regressionsanalyse zeigten sich nach Berücksichtigung potenzieller Störfaktoren wie Erbrechen, abnormaler Geisteszustand und systolischer Hypotonie (<70 mmHg) in Abwesenheit von Dehydration tödliche Fälle von schwer unterernährten Kindern unter fünf Jahren mit Lungenentzündung häufiger hypoxämisch (OR = 23,15, 95 % KI = 4,38–122,42), wiesen eine klinische Dehydration (etwas/schwer) auf (OR = 9,48, 95 % KI = 2,42–37,19), eine abdominale Blähungen bei der Aufnahme (OR = 4,41, 95 % CI = 1,12–16,52) und erhielten eine Bluttransfusion (OR = 5,50, 95 % CI = 1,21–24,99) zur Behandlung einer kristalloidresistenten systolischen Hypotonie. Diskussion: Wir haben beobachtet, dass sich eine Bluttransfusion zur Behandlung einer refraktären systolischen Hypotonie als unabhängiger Prädiktor für den Tod von SAM-Kindern unter fünf Jahren mit Lungenentzündung herausgestellt hat – eine sehr wichtige Information für Kliniker auf Intensivstationen in Entwicklungsländern. Die WHO empfiehlt Bluttransfusionen bei schwer unterernährten Kindern, die sich auch nach der Infusion von zwei aufeinanderfolgenden Bolusgaben isotonischer Flüssigkeit nicht von einem septischen Schock erholen. [8] . Die protokollierte Behandlung solcher Kinder in unserem Krankenhaus folgte dieser Empfehlung  [13] . Systolische Hypotonie, zusätzlich zu den Merkmalen einer Sepsis (definiert durch unsere lokale Leitlinie)  [15] ,  [16], werden als Marker für septischen Schock bei SAM-Kindern verwendet, insbesondere in Umgebungen mit begrenzten Ressourcen. Kinder mit systolischer Hypotonie, die auf Kristalloide nicht ansprachen, erhielten jedoch eine Bluttransfusion, jedoch keine Diuretika, und erlitten häufig einen tödlichen Ausgang. Wir haben keine einfache Erklärung für diesen Befund. Alle Kinder in unserer Studie erhielten aufgrund eines septischen Schocks, der auf eine Flüssigkeitstherapie nicht ansprach, eine Bluttransfusion. Dies könnte auf eine septische Myokardfunktionsstörung zurückzuführen sein, die durch eine Verringerung der Ejektionsfraktion mit Erweiterung der Ventrikel gekennzeichnet ist. Die Sterblichkeit in dieser speziellen Bevölkerungsgruppe ist selbst bei angemessener Behandlung oft sehr hoch, nicht nur in Entwicklungsländern, sondern auch in Industrieländern. Welche Auswirkungen die Bluttransfusion auf die Verschlechterung der Herzfunktion bei SAM-Kindern hat, ist uns jedoch unklar. Neuere Daten legen nahe, dass eine Verringerung des Natrium- und Chloridtransports im Alveolarepithel bei SAM-Kindern mit Lungenentzündung die Flüssigkeits-Clearance aus den Alveolarexsudaten behindert. Dies kann zur Entwicklung eines interstitiellen Ödems/Herzinsuffizienz bei den Kindern unserer Studie beitragen, die zusätzlich zu kristalloiden Flüssigkeiten eine Bluttransfusion erhielten. Die klinischen Hinweise auf Flüssigkeitsüberladung/Herzinsuffizienz unterschieden sich jedoch nicht zwischen den Fällen und den Kontrollen. Daher ist das Lungenödem, eine häufige Todesursache bei Kindern mit Lungenödem und SAM, möglicherweise nicht für die schädlichen Auswirkungen der Bluttransfusionen in unserer Studienpopulation verantwortlich. Obwohl in einer früheren Studie im Mulago-Krankenhaus in Uganda deutlich mehr Todesfälle nach Bluttransfusionen aufgrund von Lungenödemen bei SAM-Kindern festgestellt wurden als bei Kindern ohne Bluttransfusion, waren die meisten Indikationen für Bluttransfusionen in dieser Studie andere als septischer Schock, und häufig war der Einsatz von Bluttransfusionen nicht sinnvoll. Wir haben die Herzfunktion dieser Kinder nicht untersucht, um eine Flüssigkeitsüberladung als Folge der Bluttransfusion auszuschließen. Eine aktuelle Studie berichtet, dass eher ein Herz-Kreislauf-Kollaps als eine Flüssigkeitsüberladung zur übermäßigen Sterblichkeit durch schnelle Flüssigkeitstherapie bei gut ernährten Kindern mit septischem Schock beiträgt; Die Herzfunktion von SAM-Kindern mit septischem Schock ist jedoch noch nicht erforscht; dies muss in zukünftigen, sorgfältig durchgeführten pathophysiologischen Studien untersucht werden. Schlussfolgerung und Bedeutung: Wir haben Hypoxämie, klinische Dehydratation und Blähungen als unabhängige Todesursachen bei SAM-Kindern mit Lungenentzündung ermittelt. SAM-Kinder mit Lungenentzündung, die eine Bluttransfusion zur Behandlung einer kristalloidresistenten systolischen Hypotonie benötigten, waren ebenfalls einem Sterberisiko ausgesetzt. Eine frühzeitige Identifizierung und sofortige Behandlung dieser einfachen, klinisch erkennbaren Todesursachen sowie die Vermeidung von Bluttransfusionen zur Behandlung einer kristalloidresistenten systolischen Hypotonie können daher dazu beitragen, die Sterberate in diesen Bevölkerungsgruppen zu senken.